Порядок назначения, отмены и проведения вскрытий трупов в ЛПУ г. Москвы

Положение о порядке назначения, отмены и проведения патологоанатомических вскрытий трупов взрослых лиц в патологоанатомических отделениях лечебно-профилактических учреждений г. Москвы

Приложение 1 к приказу Комитета здравоохранения от 21 апреля 1997 г. N 219

Патологоанатомическое вскрытие (аутопсия, секция) производится с целью уточнения и контроля достоверности и полноты прижизненной диагностики, адекватности проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, для получения материала о патоморфозе болезней и патологических процессов под воздействием лечебных, социальных и экологических факторов. Врачебные свидетельства о смерти, заполненные на основании данных патологоанатомических вскрытий, являются наиболее достоверной информацией о структуре заболеваемости и причин смерти населения, необходимых для медицинской и государственной статистики.

Порядок назначения патологоанатомических вскрытий трупов взрослых лиц

Приложение 1 к приказу Комитета здравоохранения г. Москвы от 21 апреля 1997 г. N 219 устанавливает единый порядок назначения, отмены и проведения патологоанатомических вскрытий трупов взрослых лиц в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях столицы. Документ определяет перечень обязательных случаев вскрытия, основания для отказа от аутопсии по волеизъявлению умершего или его родственников, а также процедуру проведения вскрытия, включая оформление диагноза, взаимодействие с лечащими врачами и меры эпидемиологической безопасности. Положение является основным нормативным актом, регулирующим деятельность патологоанатомической службы в части прижизненной диагностики и контроля качества медицинской помощи.

Ключевое: Положение устанавливает, что вскрытие обязательно в случаях неясного диагноза, подозрения на врачебные ошибки, инфекционные и онкологические заболевания, а также при смерти беременных и рожениц. Отказ от вскрытия допускается только по волеизъявлению родственников, но не распространяется на указанные обязательные случаи.

1. Обязательные случаи назначения вскрытия

1. В соответствии с приказом МЗ РФ от 29.04.94 N 82 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий" отмена патологоанатомического вскрытия вне зависимости от места смерти человека не допускается:

1.1. Невозможность установления диагноза

При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и/или непосредственной причины смерти вне зависимости от длительности пребывания больного в стационаре.

1.2. Подозрение на лекарственную реакцию

При подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов.

1.3. Смерть в особых клинических ситуациях

связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, лечебных и реанимационных мероприятий;
от инфекционных заболеваний (включая туберкулез и сепсис) или подозрений на них;
от онкологических заболеваний при отсутствии прижизненной гистологической верификации опухоли;
от заболеваний, связанных с последствиями экологических катастроф (в случаях, если не назначено судебно-медицинское вскрытие);
беременных, рожениц, родильниц, включая последний день послеродового периода.

Пояснение: Перечень случаев, в которых вскрытие обязательно, является исчерпывающим и императивным. Даже при наличии волеизъявления об отказе от вскрытия оно проводится в обязательном порядке.

1.4. Выявление признаков насильственной смерти

При выявлении во время проведения патологоанатомического вскрытия признаков насильственной смерти патологоанатомическое вскрытие прекращается и труп передается на судебно-медицинское исследование в установленном порядке.

Комментарий юриста: Обязательные случаи вскрытия – это законодательно установленная гарантия объективности. Если смерть наступила после медицинского вмешательства или при неясном диагнозе, вскрытие обязательно. Родственники не могут отказаться от него. Это важно для выявления врачебных ошибок и контроля качества медицинской помощи.

2. Отказ от вскрытия по волеизъявлению умершего или родственников

2. Во исполнение статей 5 и 1 Закона РФ "О погребении и похоронном деле" от 08.12.95 в случае волеизъявления умершего, его родственников или их законных представителей о несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию, которое может быть выражено в устной форме в присутствии свидетелей (фиксируется в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного руководителем ЛПУ, его заместителем по лечебной работе или дежурным администратором ЛПУ) или в письменной форме (подписывается указанными выше представителями администрации ЛПУ), патологоанатомическое вскрытие не назначается, за исключением случаев, перечисленных в п. 1 настоящего приложения.

Важно: Закон даёт право отказаться от вскрытия, но это право не абсолютно. Если случай подпадает под обязательный перечень (п. 1) – отказ не принимается, и вскрытие проводится в принудительном порядке. Устный отказ фиксируется в медицинской карте и подписывается администрацией ЛПУ.

Пояснение: Статья 5 Закона № 8-ФЗ гарантирует право на отказ от вскрытия, но статья 1 определяет, что это право не распространяется на случаи, когда вскрытие необходимо для установления причины смерти или для исключения врачебной ошибки.

3. Порядок проведения патологоанатомического вскрытия

3.1. Изучение медицинской документации

Перед началом патологоанатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает представленную медицинскую документацию, при необходимости получает уточнения и разъяснения у лечащих врачей.

3.2. Взаимодействие с лечащими врачами

В процессе патологоанатомического вскрытия врач-патологоанатом уточняет у лечащих врачей необходимые детали, дает пояснения присутствующим на вскрытии лечащим врачам.

3.3. Формулировка диагноза и заключения

По завершении патологоанатомического вскрытия производивший его врач-патологоанатом, а при необходимости заведующий ПАО подводит итоги вскрытия, формулирует патологоанатомический диагноз, заключение о непосредственной причине смерти, о совпадении или расхождении (включая категорию и причины расхождения) клинического и патологоанатомического диагнозов, намечает последующие действия, направленные на верификацию диагноза. При необходимости к обсуждению результатов патологоанатомического вскрытия привлекаются сотрудники клинических отделений и параклинических служб, администрация ЛПУ. Патологоанатомическое вскрытие является завершенным только после внесения в протокол вскрытия результатов гистологического исследования секционного материала, причем при необходимости после гистологического исследования в патологоанатомический диагноз, заключение о непосредственных причинах смерти вносятся дополнения и изменения. В исключительных случаях после патологоанатомического вскрытия формулируется лишь предварительный патологоанатомический диагноз, а окончательное заключение оформляется после завершения гистологического исследования.

Пояснение: Вскрытие считается завершённым только после гистологического исследования. Это означает, что окончательный диагноз может быть скорректирован по результатам микроскопии. Предварительный диагноз выносится сразу после вскрытия, но окончательное заключение – после получения гистологических данных.

3.4. Участие лечащих врачей

Присутствие лечащих врачей на патологоанатомическом вскрытии входит в их функциональные обязанности. О каждом случае нарушения этого положения заведующий ПАО извещает заместителя главного врача по медицинской части.

Комментарий юриста: Обязательное присутствие лечащего врача на вскрытии – это важная гарантия объективности. Если врач не явился без уважительной причины, это может свидетельствовать о попытке избежать ответственности. В таком случае родственники имеют право запросить объяснение у руководства ЛПУ.

3.5. Действия при выявлении инфекционного заболевания

При выявлении при патологоанатомическом вскрытии острого инфекционного заболевания или подозрении на него врач, производящий вскрытие, немедленно информирует об этом заведующего ПАО, главного врача или его заместителя по медицинской части, а в их отсутствие - дежурного администратора ЛПУ, а также передает об этом телефонограмму в отдел регистрации и учета инфекционных заболеваний (ОРУИБ) городского центра санэпиднадзора и регистрирует случай в журнале учета инфекционных заболеваний ПАО. В случае установления диагноза туберкулеза или венерического заболевания информация передается в противотуберкулезный или кожно-венерологический диспансеры по месту жительства. Врач-патологоанатом производит забор материала на бактериологическое или вирусологическое исследование, оформляет на него соответствующую сопроводительную документацию, принимает предусмотренные нормативными документами противоэпидемические меры, предупреждающие распространение инфекционного заболевания. В случае если после гистологического и других (бактериологического и т.д.) исследований подозрение на острое инфекционное заболевание не подтвердилось, в ОРУИБ обязательно передается повторная телефонограмма об окончательном диагнозе и делаются соответствующие записи в журнале учета инфекционных заболеваний ПАО.

Пояснение: При выявлении инфекции патологоанатом обязан немедленно уведомить эпидемиологическую службу (ОРУИБ) и принять меры для предотвращения распространения инфекции. Если подозрение не подтверждается, повторное уведомление также обязательно.

3.6. Запрет на обезображивание тела

Не допускается при проведении патологоанатомического вскрытия обезображивание тела умершего, особенно его открытых частей.

3.7. Изъятие органов и тканей

При патологоанатомическом вскрытии при отсутствии волеизъявления умершего, несогласия его родственников или законных представителей разрешается производить изъятие органов и тканей трупа для научных, лечебных и учебных целей в соответствии с действующими законодательными актами и распорядительными документами.

Пояснение: Изъятие органов для научных целей допускается без отдельного согласия родственников, если не было выражено волеизъявления умершего против этого. Однако изъятие не должно обезображивать тело.

3.8. Ответственность за обеспечение ПАО

Ответственность за обеспечение ПАО всем необходимым для проведения патологоанатомических вскрытий, включая последующие гистологическое, иммуногистохимическое, бактериологическое, вирусологическое, судебно-химическое и другие необходимые методы исследования, возлагается на главных врачей стационаров, в структуре которых находятся патологоанатомические отделения, вне зависимости от того, откуда доставлен труп на патологоанатомическое исследование.

Начальник Управления медицинской помощи
- заместитель председателя Комитета Н.Ф. Плавунов

О порядке назначения и проведения вскрытий

Приказ МЗ РФ № 82 от 1994 года – основа обязательности вскрытий

В пункте 1 Положения ссылается на приказ Минздрава РФ № 82 от 29.04.1994, который устанавливал обязательность вскрытий во всех случаях, когда клинический диагноз неясен. Этот приказ действовал до 2013 года, когда его сменил приказ № 354н, но положения об обязательности остались практически неизменными.

Отказ от вскрытия возможен только при жизни или сразу после смерти

Волеизъявление об отказе от вскрытия должно быть выражено либо самим умершим при жизни, либо его родственниками сразу после смерти. Если родственники не были уведомлены о смерти, отказ может быть оформлен позднее, но до проведения вскрытия. После вскрытия отказ невозможен.

Устный отказ фиксируется в медицинской карте

Положение допускает устный отказ от вскрытия, но он должен быть зафиксирован в медицинской карте руководителем ЛПУ или его заместителем. Родственникам важно знать, что устный отказ без документального подтверждения не имеет силы.

Гистологическое исследование – обязательный этап вскрытия

Вскрытие считается завершённым только после гистологического исследования взятых тканей. Это означает, что окончательный диагноз может измениться через несколько дней после вскрытия. Родственники имеют право запросить уточнённое заключение.

Изъятие органов для науки – без согласия родственников

Пункт 3.7 разрешает изъятие органов для учебных и научных целей без специального разрешения родственников, если умерший при жизни не выразил возражений. Однако это не должно обезображивать тело.

Правовое регулирование изъятия органов и тканей из трупа

Изъятие органов и тканей из трупа регулируется тремя основными нормативными актами, которые разграничивают цели такого изъятия: для диагностики и науки — в рамках патологоанатомического исследования, для трансплантации — в рамках донорства органов, а также для учебных целей.

1. Изъятие для диагностических, научных и учебных целей

В рамках патологоанатомического вскрытия (аутопсии) отдельные органы, ткани или их части изымаются и используются для гистологического исследования, для высокотехнологичных методов исследования с целью диагностики первоначальной причины смерти, её осложнений, непосредственной причины смерти, важных сопутствующих заболеваний, а также для учебных и научных целей. Факт изъятия документируется в протоколе вскрытия. Труп, его органы, фрагменты или части органов не могут быть предметом купли-продажи. При проведении аутопсии не допускаются действия, ведущие к обезображиванию трупа и нарушению целостности кожи на открытых участках тела, кроме случаев, когда это диктуется необходимостью уточнения причины смерти.(ст. 13 Правил проведения патологоанатомических исследований, утв. приказом Минздрава России)

Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских (за исключением трансплантации), научных и учебных целях в двух случаях:

при наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования;
если тело не востребовано после смерти человека по причине отсутствия его супруга, близких родственников (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и сестер, внуков, дедушки, бабушки), иных родственников, законных представителей или других лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение, в порядке и сроки, установленные законодательством о погребении и похоронном деле.

Порядок и условия передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях устанавливаются Правительством Российской Федерации. После истечения максимального срока невостребованное тело, органы и ткани подлежат погребению.

Пояснение: Изъятие органов для диагностики (гистологии) и для науки — это разные правовые режимы. Для гистологии (уточнения причины смерти) изъятие является неотъемлемой частью вскрытия и не требует отдельного согласия. Для использования органов в научных или учебных целях (например, для изготовления анатомических препаратов) требуется либо прижизненное волеизъявление умершего, либо признание тела невостребованным.

Ключевое в документе: Изъятие органов для диагностики (гистологического исследования) является обязательной частью патологоанатомического вскрытия и не требует отдельного согласия. Для использования органов в научных или учебных целях необходимо либо прижизненное согласие умершего, либо признание тела невостребованным. Торговля органами и тканями трупа запрещена.

2. Изъятие для трансплантации (донорство органов)

Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) регулируется Законом РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и статьёй 47 Федерального закона № 323-ФЗ. В законодательстве действует презумпция согласия (предполагаемое согласие) на посмертное донорство.

Изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации не допускается, если:

медицинская организация на момент изъятия поставлена в известность о том, что совершеннолетнее дееспособное лицо при жизни заявило о своём несогласии на такое изъятие;
медицинская организация поставлена в известность о несогласии близких родственников или законного представителя умершего (в соответствии с частью 7 статьи 47 Федерального закона № 323-ФЗ);
медицинской организацией не получено согласие одного из родителей на изъятие органов в случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного недееспособным.

Комментарий юриста: Презумпция согласия означает, что изъятие органов для трансплантации допускается, если умерший при жизни или его родственники не заявили о своём несогласии. Если вы не хотите, чтобы органы вашего близкого были использованы для пересадки, необходимо заблаговременно заявить об этом в письменной форме. В случае смерти несовершеннолетнего требуется прямое согласие одного из родителей.

3. Волеизъявление умершего и права родственников

Статья 5 Федерального закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» закрепляет право каждого человека на волеизъявление о достойном отношении к его телу после смерти. Такое волеизъявление может быть выражено в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме и касается:

согласия или несогласия быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
согласия или несогласия на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
пожеланий о месте и способе погребения, о кремации;
доверия исполнить волеизъявление конкретному лицу.

Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего. В случае отсутствия волеизъявления право на разрешение таких действий (включая изъятие органов для науки и учебных целей) имеют:

супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и сёстры, внуки, дедушка, бабушка);
иные родственники либо законный представитель умершего;
при отсутствии таковых — иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение.

Каждый гражданин вправе в письменной форме заявить о своём согласии или несогласии на изъятие органов и тканей из его тела после смерти. Судебно-медицинское вскрытие в случаях, установленных законом, производится вне зависимости от волеизъявления лица.

4. Ответственность за незаконное изъятие

Незаконное изъятие органов и тканей из трупа может квалифицироваться как надругательство над телом умершего (ст. 244 УК РФ) или как нарушение установленного законом порядка трансплантации. В законодательство неоднократно вносились предложения о введении отдельной статьи об ответственности за незаконное изъятие органов и тканей у трупа.

Комментарий юриста: Если вы обнаружили, что органы вашего близкого были изъяты без вашего согласия и без законных оснований (например, для трансплантации), это является нарушением закона. Вы имеете право обратиться с жалобой в прокуратуру или в суд. Особое внимание следует обратить на случай, если изъятие органов для науки было произведено без согласия родственников, а тело при этом не было признано невостребованным.

О законе изъятия органов

Презумпция согласия — уникальный для России принцип

В России действует презумпция согласия на посмертное донорство: органы могут быть изъяты для трансплантации, если умерший или его родственники не заявили о несогласии. В большинстве стран Европы действует противоположный принцип — презумпция отказа (явное согласие), когда для изъятия требуется письменное согласие при жизни.

Волеизъявление может быть устным

Закон допускает устное волеизъявление о несогласии на изъятие органов, но только в присутствии свидетелей. На практике это сложно доказать, поэтому юристы рекомендуют оформлять отказ от посмертного донорства в письменной форме.

Изъятие для науки без согласия — только для невостребованных тел

Многие ошибочно считают, что морг может изымать органы для науки без всяких ограничений. На самом деле закон разрешает такое использование только при наличии прижизненного согласия умершего или если тело признано невостребованным в установленном порядке.

Гистологическое исследование — не «изъятие для науки»

Взятие небольших фрагментов тканей для гистологического исследования (для уточнения причины смерти) не считается «изъятием органов для научных целей» в смысле статьи 68 Закона № 323-ФЗ. Это стандартная диагностическая процедура, которая является частью вскрытия.]

Важно запомнить:

Изъятие органов для гистологии (диагностики) — обязательная часть вскрытия, не требует согласия.
Изъятие для науки и учебных целей требует прижизненного согласия умершего или признания тела невостребованным.
Изъятие для трансплантации допускается по презумпции согласия, если нет заявленного отказа.
Каждый вправе письменно заявить о согласии или несогласии на изъятие органов после смерти.
При отсутствии волеизъявления умершего решение принимают близкие родственники.
Незаконное изъятие органов влечёт уголовную ответственность.