Приложение 2 к приказу Комитета здравоохранения от 21 апреля 1997 г. N 219  

ПОЛОЖЕНИЕ О СОПОСТАВЛЕНИИ

КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

В ЛПУ Г. МОСКВЫ  

1. Сопоставлению подлежат заключительные клинический и патологоанатомический диагнозы у всех умерших, поступивших на патологоанатомическое вскрытие. Сличению подлежит только заключительный клинический диагноз, вынесенный на титульный лист медицинской карты стационарного больного (в медицинской карте амбулаторного больного - в заключение после посмертного эпикриза). Остальные диагностические записи, имеющиеся в медицинской документации, учитываются лишь при определении причин и категории ошибки клинической диагностики.

2. Обязательному сопоставлению подлежат все составляющие разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, важнейшие сопутствующие заболевания.

3. На основании проведенного сопоставления диагнозов устанавливается:

- совпадение или расхождение диагнозов по основному (монокаузальному или комбинированному) заболеванию, при расхождении диагнозов - категория и причины (в том числе несвоевременная, поздняя диагностика основного заболевания) расхождения;

- совпадение или расхождение по смертельному (важнейшему) осложнению основного заболевания, причины расхождения диагнозов смертельного осложнения;

- совпадение или расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям, причины расхождения диагнозов по этой рубрике.

4. В качестве основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе выставляется нозологическая форма (соответствующая определенной рубрике МКБ), которая сама по себе или через тесно связанные с ней осложнения привела больного к смерти. При этом подразумевается обязательная расшифровка патологического процесса с использованием данных клинического, лабораторного, гистологического, бактериологического и др. исследований.

5. Выделяют монокаузальное (простое) и бикаузальное, поликаузальное (комбинированное) основное заболевание:

5.1. Диагноз монокаузального основного заболевания представлен единственной нозологической единицей (первоначальной причиной смерти).

5.2. Диагноз би- или поликаузального основного заболевания - комбинированного основного заболевания представлен двумя и более самостоятельными нозологическими единицами, с которыми связано развитие смертельного исхода. Входящие в его состав нозологические формы могут комбинироваться в следующих вариантах:

5.2.1. Конкурирующие заболевания - две и более нозологические формы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести больного к смерти.

5.2.2. Сочетанные (сочетающиеся) заболевания - две и более нозологические формы, которые взятые в отдельности не являются в данный момент смертельными, но развиваясь одновременно, в совокупности через общие осложнения привели к смертельному исходу.

5.2.3. Основное и фоновое заболевание. Под фоновым заболеванием понимается нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовала развитию смертельных осложнений.

6. Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов считается несовпадение основного, а при комбинированном основном заболевании - любого из конкурирующих, сочетанных или фонового заболевания, по нозологии, этиологии, локализации патологического процесса, а также и случаи несвоевременной (поздней) диагностики.

7. Причины расхождения диагнозов делятся на две группы: объективные и субъективные.

7.1. Объективные причины расхождения диагнозов:

- кратковременное пребывание больного в стационаре (до 3 суток, однако решается в зависимости от конкретного заболевания и обстоятельств летального исхода);

- тяжесть состояния больного (обследование больного невозможно из-за риска летального исхода);

- трудности диагностики (проведены все возможные и необходимые исследования).

7.2. Субъективные (обусловленные дефектами диагностики) причины расхождения диагнозов:

- недостаточное обследование больного;

- недоучет анамнестических данных;

- недоучет клинических данных;

- недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов обследования;

- недоучет или переоценка заключения консультанта;

- неправильное построение и оформление заключительного клинического диагноза. Следует стремиться указать одну, главную причину расхождения диагнозов, так как понятие о сочетании нескольких причин малоинформативно и затрудняет последующий статистический анализ. Особое место занимает поздняя диагностика основного заболевания, что также следует расценивать как расхождение диагнозов и выяснить причину поздней диагностики заболевания.

8. В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов устанавливается категория диагностической ошибки.

8.1. Первая категория расхождения диагнозов - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных трудностей.

8.2. Вторая категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был возможен, однако заболевание не распознано в связи с объективными или субъективными причинами, при этом ошибка диагностики существенно не повлияла на судьбу больного.

8.3. Третья категория расхождения диагнозов - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

9. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с анализом в случаях расхождения диагнозов причин и категории расхождения, а также с анализом совпадения или расхождения диагнозов по смертельному осложнению, важнейшим сопутствующим заболеваниям проводится коллегиально, с участием заведующего ПАО, лечащих врачей. Результаты вскрытия с оценкой качества диагностики выносятся заведующим ПАО на подкомиссию ЛПУ по изучению летальных исходов.

9.1. В случае совпадения мнения рецензента и заключения, представленного ПАО, обсуждение случая завершается оформлением принятого решения в журнале заседаний подкомиссии и клинико-анатомическом эпикризе.

9.2. При несовпадении мнения рецензента и заключения, представленного ПАО:

9.2.1. Проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и в случае согласования совместное решение фиксируется в журнале и клинико-анатомическом эпикризе.

9.2.2. При отсутствии согласия сторон рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение клинико-анатомической конференции ЛПУ, о чем в эпикризе делается соответствующая запись.

9.3. Все случаи диагностических ошибок III категории, все случаи ятрогенных осложнений, опасных для жизни, после их обсуждения на заседании подкомиссии оформляются протоколом, который передается председателю клинико-экспертной комиссии ЛПУ для принятия решения.

10. Материалы заседаний подкомиссии по изучению летальных исходов используются в работе лечебно-контрольной подкомиссии ЛПУ с обязательным участием заведующего патологоанатомическим отделением.

11. При необходимости отдельные случаи летальных исходов обсуждаются на заседаниях прозекторской (патологоанатомической) комиссии или на заседаниях специализированных комиссий Комитета здравоохранения г. Москвы.  

Начальник Управления медицинской помощи

- заместитель председателя Комитета Н.Ф. Плавунов

Читайте другие публикации на сайте: