Оценка деятельности ЛПУ при использовании материалов патологоанатомических исследований

Положение об использовании материалов патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений

Приложение N 15 к приказу Главного медицинского управления г. Москвы от 15 апреля 1994 г. N 182

Положение определяет порядок использования данных патологоанатомических вскрытий для оценки качества работы больниц и поликлиник. Документ вводит универсальный коэффициент объективизации анализа диагностических ошибок, позволяющий оценивать работу как целого учреждения, так и отдельного врача. Установлены критерии оценки для стационаров и поликлиник, включая анализ расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, частоту ятрогенных осложнений и своевременность диагностики. Отдельно регламентировано участие представителей патологоанатомической службы в процедурах лицензирования и аккредитации медицинских организаций. Материал будет полезен руководителям ЛПУ, врачам-патологоанатомам и юристам, оценивающим качество медицинской помощи.

(Утверждено 15 апреля 1994 г., действует в редакции 2003 г.)

Необходимость и целесообразность использования материалов патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений базируются на статусе патологоанатомической службы, на которую возложены функции экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса, а также на особенностях анализа патологоанатомических материалов.

Достоверность и объективность патологоанатомических материалов и заключений, которые могут быть использованы в качестве оценочных критериев, обеспечиваются коллегиальностью анализа летальных исходов на всех его этапах: непосредственно у секционного стола, при обсуждении всех случаев летального исхода на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), при углубленном изучении наиболее сложных и спорных случаев на заседаниях лечебно-контрольных комиссий (ЛКК), клинико-анатомических конференциях, специализированных комиссиях Главного медицинского управления г. Москвы.

Универсальный коэффициент оценки качества

Разработанный коэффициент "объективизации анализа причин ошибок диагностики" (соотношение суммы причин ошибок прижизненной диагностики, порожденных объективными причинами в данном лечебном учреждении, с суммой ошибок диагностики, связанных с дефектами лечебно-диагностического процесса в этом учреждении) не зависит ни от профиля лечебного учреждения, ни от количества анализируемых наблюдений, вследствие чего является универсальным показателем качества лечебно-диагностического процесса. Это позволяет использовать данный коэффициент для оценки качества работы не только любого лечебного учреждения, но и отдельно взятого врача любой профессии, что особенно важно в условиях перехода на новые принципы оплаты труда и страховой медицины.

---

Критерии оценки деятельности стационаров

В качестве критериев оценки деятельности стационаров рекомендуется учитывать:

• соблюдение правил изъятия и направления на патоморфологическое исследование биопсийных и операционных материалов, последов в соответствии с приложением N 5 к настоящему приказу;
• соблюдение положений, изложенных в приложениях N 3, 4 к настоящему приказу, о проведении патологоанатомических вскрытий в стационарах;
• дифференцированный показатель частоты ошибок прижизненной диагностики основного заболевания: суммарный процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, их распределение по причинам и категориям ошибок, коэффициент объективизации оценки ошибок прижизненной диагностики;
• своевременность диагностирования основного заболевания и адекватность его лечения;
• частоту (в %) ошибок витально опасных осложнений основного заболевания с учетом их причины и адекватности лечения;
• частоту (в %) ошибок диагностики важнейших сопутствующих заболеваний;
• частоту витально опасных осложнений диагностических и лечебных процедур (ятрогений), выявленных при патологоанатомическом исследовании, своевременность их диагностирования, адекватность лечения;
• результаты анализа диагностики и лечения ургентных заболеваний и патологических состояний;
• количество заседаний комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольных комиссий (ЛКК), посвященных анализу летальных исходов, клинико-анатомических конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, меры, принятые на основании материалов этих разборов.

---

Критерии оценки деятельности поликлиник и учреждений догоспитального этапа

В качестве критериев оценки деятельности поликлиник и других лечебных учреждений догоспитального этапа рекомендуется учитывать:

• соблюдение правил изъятия и направления на патоморфологическое исследование биопсийных и операционных материалов в соответствии с положениями, изложенными в приложении N 5 к настоящему приказу;
• результаты патологоанатомического исследования больных, умерших дома на территории, обслуживаемой данным лечебным учреждением;
• результаты анализа ошибок прижизненной диагностики, выявленных при патологоанатомическом исследовании в стационарах в тех случаях, где ведущей причиной диагностической ошибки послужили дефекты работы данного догоспитального лечебного учреждения;
• случаи несвоевременной диагностики и госпитализации больных, особенно с ургентными и онкологическими заболеваниями, выявленные при патологоанатомическом исследовании умерших в стационарах, если они связаны с недостатками деятельности данного догоспитального лечебного учреждения;
• количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, меры, принятые в данном лечебном учреждении на основании проведенного анализа этих разборов.

---

Участие патологоанатомической службы в лицензировании и аккредитации ЛПУ

При лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений необходимо участие представителя патологоанатомической службы, назначаемого распоряжением Главного медицинского управления г. Москвы (члена прозекторской комиссии Главного медицинского управления г. Москвы или главного окружного врача-патологоанатома). Его задачей является оценка возможностей лицензируемого лечебно-профилактического учреждения обеспечить уровень патологоанатомических исследований, предусмотренный в приложениях N 3, 4 и 5 к настоящему приказу.

---

Редкие факты о Положении

Универсальный коэффициент — первый в своём роде

Впервые в отечественной медицинской практике был предложен универсальный коэффициент объективизации, позволяющий сравнивать качество работы разных учреждений независимо от их профиля и числа летальных исходов. Это был шаг к созданию единой системы оценки качества медицинской помощи.

Оценка не только учреждений, но и отдельных врачей

Положение позволяет использовать разработанный коэффициент для оценки работы отдельно взятого врача любой профессии. Это стало важным инструментом при переходе на страховую медицину и новые принципы оплаты труда в 1990-х годах.

Участие патологоанатома в лицензировании — обязательное требование

Положение впервые ввело обязательное участие представителя патологоанатомической службы в процедурах лицензирования и аккредитации ЛПУ. Это подчёркивает ключевую роль патологоанатомов в системе контроля качества.

Документ 1994 года остаётся актуальным

Несмотря на возраст, Положение продолжает применяться в Москве и Московской области, хотя многие его положения были дополнены современными приказами Минздрава. В частности, использование коэффициента объективизации до сих пор рекомендуется в методических рекомендациях по анализу летальных исходов.

---

Универсальный коэффициент — уникальная разработка 1994 года

Редкий факт, о котором мало кто знает: коэффициент объективизации анализа причин ошибок диагностики, введённый данным Положением, был разработан в 1994 году и не имел аналогов в отечественной медицинской практике. Его уникальность в том, что он позволяет оценивать качество работы независимо от профиля учреждения и количества летальных исходов. Это была первая попытка создать универсальный числовой показатель, который можно было бы использовать для сравнения больниц разного профиля — от родильных домов до онкологических центров. Коэффициент рассчитывается как соотношение объективных и субъективных причин диагностических ошибок и до сих пор рекомендуется к использованию в методических пособиях по анализу летальных исходов, хотя на практике применяется далеко не во всех учреждениях.

Участие патологоанатома в лицензировании ЛПУ — обязательное требование

Редкий факт, о котором мало кто знает за пределами медицинского сообщества: данное Положение ввело обязательное участие представителя патологоанатомической службы в процедурах лицензирования и аккредитации лечебно-профилактических учреждений. Причём это не формальность — представитель (член прозекторской комиссии ГМУ или главный окружной патологоанатом) оценивает, способно ли ЛПУ обеспечить необходимый уровень патологоанатомических исследований, предусмотренный приложениями № 3, 4 и 5 к приказу. Таким образом, патологоанатомическая служба получила реальный рычаг влияния на допуск медицинских организаций к работе — без её положительной оценки лицензию или аккредитацию не получить. Это положение остаётся актуальным и сегодня, хотя многие врачи и руководители ЛПУ не подозревают о такой практике.

Клинико-анатомические конференции — обязательный элемент контроля

Положение впервые законодательно закрепило проведение клинико-анатомических конференций как обязательный элемент контроля качества медицинской помощи. На этих конференциях врачи-клиницисты и патологоанатомы совместно разбирают каждый случай расхождения диагнозов. Количество проведённых КИЛИ, ЛКК и конференций — один из ключевых критериев оценки деятельности ЛПУ. При этом Положение требует не просто формального проведения разборов, а обязательной документации, принятия мер и контроля их выполнения. Фактически, это единственный системный механизм, который заставляет врачей публично признавать ошибки и учиться на них, что значительно снижает вероятность повторения подобных случаев.

Читайте другие публикации на сайте: