Порядок назначения и проведения патологоанатомического вскрытия мертворожденных и новорожденных детей

Положение о порядке назначения и проведения патологоанатомического исследования трупов мертворожденных, новорожденных детей в патологоанатомических отделениях больниц

Приложение N 4 к приказу Главного медицинского управления г. Москвы от 15 апреля 1994 г. N 182

Положение устанавливает единый порядок патологоанатомического исследования трупов мертворожденных, новорожденных и детей в возрасте до 14 лет. Документ определяет критерии обязательного вскрытия (масса тела от 500 г, срок беременности от 22 недель), особенности проведения вскрытия у детей (последовательность действий, исследование последа, пупочных сосудов, ядра Беклара), правила оформления диагноза с учётом взаимосвязи «мать – плод – плацента», а также порядок коллективного разбора летальных исходов. Материал будет полезен патологоанатомам, педиатрам, акушерам и родителям, желающим понять процедуру исследования в случае перинатальной смерти.

(Утверждено 15 апреля 1994 г.)

---

I. О порядке вскрытия мертворожденных и новорожденных, умерших в перинатальном периоде

1. Общие положения

1. Вскрытию и регистрации в протоколе патологоанатомического исследования подлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные, а также мертворожденные массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более. Мертворожденные и умершие новорожденные, родившиеся в сроки беременности до 22 недель, имеющие массу менее 500 г и длину тела менее 25 см, вскрываются выборочно в научно-практических целях, и врачебное свидетельство о перинатальной смерти в этих случаях не выдается (см. методические рекомендации "Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 г до 1000 г". Приложение к приказу МЗ РФ N 318 от 04.12.92 за N 4).

2. Трупы мертворожденных и умерших новорожденных направляются на патологоанатомическое исследование вместе с последом.

3. Одновременно в патологоанатомическое отделение доставляется история болезни, содержащая посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз.

4. На вскрытии необходимо присутствие акушера и педиатра.

5. Главный врач родильного дома обеспечивает доставку всех трупов мертворожденных и умерших новорожденных в патологоанатомическое отделение не позднее 12 часов после родов мертворожденного или смерти новорожденного.

6. Свидетельство о перинатальной смерти или предварительное перинатальное свидетельство о смерти, протокол (карта) патологоанатомического исследования оформляются патологоанатомом в день вскрытия.

7. Патологоанатомический диагноз и заключение о непосредственной причине смерти оформляются патологоанатомом после завершения всего необходимого комплекса исследований.

8. В патологоанатомическом диагнозе должны быть отражены нозология, этиология, патогенез и морфологические проявления заболевания в соответствии с положениями Международной классификации болезней действующего пересмотра.

9. При необходимости патологоанатомический диагноз строится как комбинированное основное заболевание, которое включает в себя конкурирующие, сочетанные или фоновые заболевания.

10. Учитывая системные взаимоотношения мать – плод – плацента, в патологоанатомическом диагнозе и эпикризе в случаях перинатальной смерти должна быть отражена связь между плодом или новорожденным с материнской патологией, патологией беременности, родов, а также состоянием последа с учетом острой и хронической плацентарной недостаточности.

11. При формулировании патологоанатомического диагноза перинатально умерших используются результаты патологоанатомического исследования плодов, новорожденных, последов, а также клинические данные о материнской патологии во время беременности и родов.

12. Гистологическое исследование секционного материала и последов должно производиться во всех 100% вскрытий в соответствии с инструкцией по унификации микроскопических методов исследования секционного и биопсийного материала для патологоанатомов педиатрического профиля (N 11-53/6 от 2 июня 1980 г.).

13. Патологоанатомическое исследование трупов плодов и новорожденных имеет некоторые особенности по сравнению со вскрытием трупов детей более старшего возраста. Они относятся к вскрытию черепа, позвоночника, передней части грудной стенки, живота и конечностей, описания признаков недоношенности или переношенности:

• вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа во избежание артефициальных кровоизлияний из переполненных сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно. Вскрытие грудной клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевой, а по костной частям ребер для более широкого открытия плевральных полостей;
• особое внимание следует обращать на пупочное кольцо, для чего разрез от уровня пупка проводят левее средней линии, так, чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Тщательно осматривают состояние пупочных сосудов: их толщину, извилистость, содержимое. Из содержимого пупочных сосудов даже при отсутствии видимых изменений делают мазки для бактериологического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно берут для приготовления гистологических препаратов;
• рекомендуется приготовление срезов с учетом исследования пупочной вены в области ворот печени, а пупочных артерий – на уровне мочевого пузыря;
• во всех секционных случаях следует проводить исследование одного из нижних эпифизов бедра для определения наличия ядра Беклара, диаметр которого у зрелого плода составляет 5 мм;
• после эвисцерации внутренних органов осматривают позвоночник, вскрывают позвоночный канал, исследуют спинной мозг и только после этого вскрывают полость черепа.

14. К особенностям патологоанатомического исследования трупов мертворожденных и новорожденных следует отнести исследование последа. Гистологическому исследованию подвергаются плацента, пуповина и оболочки плода из разных мест, общим количеством не менее 20 кусочков.

---

II. О порядке вскрытия детских трупов

1. Патологоанатомическому исследованию подлежат трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток и до 14 лет включительно.

2. При наличии признаков или при подозрении на насильственную смерть производится судебно-медицинское исследование.

3. В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии признаков насильственной смерти или подозрения на нее вопрос о необходимости патологоанатомического исследования решается главным врачом лечебного учреждения, наблюдавшего данного больного при жизни.

4. Обязательному патологоанатомическому исследованию подлежат дети, умершие вне стационаров при следующих обстоятельствах:

• 4.1. При необходимости уточнения диагноза заболевания, приведшего к смерти.
• 4.2. При необходимости установления непосредственной причины смерти, в том числе и при так называемом "синдроме внезапной смерти".
• 4.3. В случаях смерти от инфекционного заболевания или при подозрении на него, включая туберкулез.
• 4.4. При наличии у умершего ребенка онкологического заболевания, не подтвержденного гистологическим исследованием.

5. Вскрытие трупов детей производится по общим правилам, изложенным в приложении N 3 к настоящему приказу.

6. При патологоанатомическом исследовании нельзя допускать обезображивания тела умершего, особенно его открытых частей. Изъятие внутренних органов для учебных или научных целей допускается, и специального разрешения родственников на данные процедуры не требуется.

7. Присутствие на патологоанатомическом вскрытии лечащего врача входит в его служебные обязанности, и о каждом нарушении этого правила заведующий патологоанатомическим отделением обязан известить главного врача или его заместителя по лечебной части. В процессе вскрытия врач-патологоанатом, производящий вскрытие, уточняет у лечащих врачей интересующие его вопросы: особенности течения болезни, лечения и обследования больного и дает необходимые пояснения по ходу вскрытия. После завершения вскрытия с лечащими врачами обсуждаются итоги вскрытия, выносится суждение о патологоанатомическом процессе, диагнозе, непосредственной причине смерти, совпадении или расхождении диагнозов. При расхождении диагнозов проводится предварительное обсуждение причины и роли диагностической ошибки в танатогенезе. При необходимости к обсуждению итогов вскрытия привлекаются заведующие клиническим и патологоанатомическим отделениями, врачи параклинических служб, заместитель главного врача по лечебной части. Их явка на вскрытие по приглашению врача-патологоанатома считается обязательной.

8. Для полноценного патологоанатомического исследования проводятся бактериологические, бактериоскопические, вирусологические (или иммунофлюоресцентное), серологические, биохимические и иные дополнительные исследования секционного материала и последа.

---

III. Коллективный анализ летальных исходов

1. На заседаниях КИЛИ подвергается коллективному анализу весь секционный материал вне зависимости от того, где умер ребенок. Разбор летальных исходов, произошедших в стационарах, осуществляется с обязательным участием врача-патологоанатома. Анализ внебольничной летальности проводится в лечебных учреждениях, наблюдавших ребенка по месту его жительства, и также с участием врача-патологоанатома.

2. Все случаи грубых дефектов прижизненной диагностики и лечения, выявленные при патологоанатомическом исследовании, подлежат разбору на ЛКК в тех лечебных учреждениях, где были допущены эти ошибки.

3. На клинико-анатомических конференциях, как правило, проводится анализ тематических патологоанатомических материалов, касающихся проблем, наиболее актуальных для данного лечебного учреждения или региона. Порядок проведения заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференций изложен в соответствующих приложениях к настоящему приказу (приложения N 7, 8, 9).

IV. Исследование биопсийного и операционного материала в педиатрии производится в соответствии с приложением N 5 к настоящему приказу.

---

Первый заместитель начальника
Главного медицинского управления
г. Москвы
А.П. Сельцовский

---

Об исследованиях в детской смерти

О патологоанатомическом исследовании детей

Критерии ВОЗ: 500 г и 22 недели

Критерии массы тела 500 г и срока беременности 22 недели соответствуют рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. Именно с этого порога плод считается потенциально жизнеспособным, и его смерть подлежит обязательной регистрации и исследованию. В России эти критерии действуют с 1992 года.

Обязательное присутствие акушера и педиатра

Вскрытие новорожденного – это всегда междисциплинарная процедура. Присутствие акушера и педиатра обязательно, так как каждый из них дополняет картину: акушер – данными о беременности и родах, педиатр – о состоянии ребёнка. Без их участия вскрытие считается неполным.

Плацента – «зеркало» плода

Плаценту часто называют «зеркалом» плода, потому что многие патологии плода отражаются на её структуре. Именно поэтому гистологическое исследование плаценты обязательно при каждом вскрытии новорожденного – оно даёт ключевую информацию о внутриутробном состоянии.

Синдром внезапной детской смерти – особая категория

Синдром внезапной детской смерти (СВДС) – одна из самых загадочных причин смерти младенцев. При СВДС вскрытие обязательно, так как только оно может исключить скрытые пороки развития, инфекции и другие патологии. В мире до сих пор ведутся исследования, чтобы понять причины СВДС.

100% гистология – стандарт качества

В отличие от взрослых вскрытий, где гистологическое исследование проводится выборочно, для новорожденных оно обязательно в 100% случаев. Это связано с тем, что многие заболевания у плодов и младенцев имеют микроскопические проявления, невидимые макроскопически.

О патогистологическом исследовании детей

Экстренная биопсия за 20 минут – реальность

Мало кто знает, но для экстренных биопсий (например, во время операции, когда хирургу нужно решить, удалять ли орган полностью) установлен жёсткий срок – 20-25 минут. Это достигается за счёт использования метода срочного гистологического исследования (криостата или экспресс-окраски). За это время патологоанатом должен дать ответ, чтобы хирург мог принять решение, не закрывая операционную рану. Это одна из самых ответственных и стрессовых задач в патологоанатомической практике.

5 суток – стандартный срок, но не всегда

Стандартный срок для диагностических биопсий и операционного материала – 4-5 суток. Однако для костной ткани, кальцификатов или при необходимости дополнительных окрасок (например, гистохимических) срок может быть продлён. Это не халатность, а объективная необходимость – костную ткань нужно декальцинировать, что занимает дополнительное время. Пациентам важно знать, что задержка не всегда означает проблему.

Постоянное хранение опухолей – закон

Все препараты, относящиеся к доброкачественным и злокачественным опухолям, а также к процессам, подозрительным на опухоли, хранятся постоянно. Это означает, что даже через 20-30 лет материал может быть извлечён для повторной экспертизы. Это особенно важно для архивных дел, судебных разбирательств и повторных консультаций.

Второй экземпляр заключения хранится вечно

Дубликаты ответов на биопсийные исследования и алфавитные книги учёта хранятся постоянно. Это означает, что даже если история болезни утеряна, можно восстановить диагноз по архивной записи в патологоанатомическом отделении. Это важная гарантия для пациентов, особенно при судебных спорах.

Забор материала – прерогатива бактериолога, а не патологоанатома

В отличие от биопсийного материала, который забирает патологоанатом, для бактериологического исследования действует особое правило: забор материала должен производиться бактериологом, а патологоанатом – лишь в порядке исключения. Это связано с высоким риском контаминации (загрязнения) материала при вскрытии, что может привести к ложным результатам.

---

ЧИТАЙТЕ ДРУГИЕ ПУБЛИКАЦИИ НА САЙТЕ:

Читайте другие публикации на сайте: