Изъятие материала трупа инфекционного больного для исследования

Инструкция об изъятии материала для бактериологического, вирусологического или серологического исследования из трупа больного, умершего от инфекционного заболевания, или при подозрении на него

Приложение N 17 к приказу Главного медицинского управления г. Москвы от 15 апреля 1994 г. N 182

Инструкция регламентирует порядок забора и направления биологического материала (крови, органов, тканей, содержимого кишечника и др.) для микробиологических, вирусологических и серологических исследований при патологоанатомическом вскрытии умерших от инфекционных заболеваний или при подозрении на них. Документ определяет перечень объектов для каждой нозологической формы (от бешенства до СПИДа), правила стерильного забора, упаковки и транспортировки, а также особые меры при подозрении на особо опасные инфекции. Материал будет полезен врачам-патологоанатомам, эпидемиологам и родственникам, желающим понять процедуру выявления инфекционной природы смерти.

(Утверждено 15 апреля 1994 г., действует в редакции 2003 г.)

Микробиологическое, паразитологическое, вирусологическое или серологическое исследование при патологоанатомическом исследовании производится для верификации инфекционного заболевания, при подозрении на него, при смерти больного от бактериальных пищевых отравлений или при подозрении на них, а также с целью определения этиологической природы изменений в легких и других органах. Наибольшее значение оно приобретает в случаях наличия признаков или при подозрении на особо опасные инфекции, при ВИЧ-инфекции.

Общие правила забора материала

Выбор объектов исследования определяется предполагаемым диагнозом, основанным на клинических проявлениях болезни и патоморфологических находках, обнаруженных в процессе вскрытия, с учетом эпидемической обстановки. Изъятие материала для этих исследований должно осуществляться в максимально короткие сроки после наступления смерти, поскольку для большинства возбудителей вероятность их посмертного выявления снижается с удлинением срока после смерти больного. Через 24 часа после смерти вероятность достоверного определения возбудителя резко снижается, а для значительной части возбудителей вообще ликвидируется. Наиболее достоверные результаты этого анализа достигаются тогда, когда изъятие материала для исследования осуществляется специалистом бактериологической лаборатории, в этой связи забор материала для бактериологического исследования врачом-патологоанатомом допускается лишь в порядке исключения, при отсутствии бактериолога.

Ключевой вывод: Для достоверного выявления инфекционного возбудителя материал должен быть взят в первые часы после смерти (желательно до 24 часов) с соблюдением строжайшей стерильности. Лучше, если это делает бактериолог, а не патологоанатом.

Правила забора крови

Трупную кровь берут из сердца до извлечения головного мозга. После проведения срединного разреза передней поверхности туловища и отделения костно-мышечного лоскута протирают смоченной спиртом марлей поверхность грудины и прижигают раскаленным шпателем. Рассекают грудину и перикард. Прижигают шпателем переднюю поверхность правого желудочка и в его полость вводят конец стерильной пипетки или иглы шприца. Набирают не менее 5-10 мл крови. Если в полости сердца кровь свернулась или отсутствует, ее берут с соблюдением тех же условий из полости полой, бедренной или яремной вены.

Изъятие кусочков органов

Изъятие кусочков внутренних органов производят после прижигания их поверхности раскаленным шпателем. Кусочки легких, печени, головного мозга и других органов вырезают размером 1 x 1 x 2 см. Кусочки легких вырезают из прикорневой области и из середины каждой доли (не следует брать кусочки из гипостатических участков). Кусочки печени вырезают из каждой доли. Желчный пузырь изымают целиком с содержимым после наложения лигатур. Для исследования содержимого кишечника изымают 2-3 отрезка тонкой кишки длиной 15-20 см, предварительно наложив на них двойные лигатуры, между которыми производят рассечение. Кусочки головного мозга следует вырезать до извлечения его из полости черепа. Для этого прижигают твердую мозговую оболочку и после ее рассечения поверхность мозга.

Изготовление мазков и отпечатков

Изготавливают мазки и отпечатки органов. Надлежит делать мазки содержимого дыхательных путей (задней стенки глотки, гортани, трахеи, бронхов), отпечатки с их слизистой оболочки и с поверхности разрезов легких в местах, где подозревают патологический процесс. При наличии содержимого в полостях среднего уха из него также делают мазки. Мазки и отпечатки фиксируют нагреванием или высушивают на воздухе при комнатной температуре, лучше под вентилятором, защищая от загрязнений и мух.

Упаковка и транспортировка

Изъятый материал помещают в стерильные банки или пробирки. Их закрывают пробкой, маркируют и тщательно упаковывают. В качестве фиксирующей жидкости может быть использован только 35% стерильный раствор глицерина (петли кишечника не фиксируются и хранятся в холодильнике). При отправке материала в бактериологическую лабораторию принимают меры предосторожности, чтобы не разбить стеклянную посуду.

Комментарий юриста: Правильно оформленные результаты бактериологического исследования могут иметь решающее значение при установлении причины смерти, особенно в случаях подозрения на врачебную ошибку или профессиональное заболевание. Родственники имеют право запросить копию протокола исследования и при необходимости привлечь независимых экспертов.

Особо опасные инфекции

При подозрении на особо опасные инфекции (ООИ) материал упаковывают особо тщательно. Стеклянную посуду помещают в металлические пеналы, которые опечатывают и специально выделенным транспортом перевозят в лабораторию особо опасных инфекций городского государственного комитета санитарного надзора.

Перечень объектов для исследования при различных инфекционных заболеваниях

Инструкция содержит подробный перечень того, какие органы и биологические жидкости необходимо изымать для каждой нозологической формы. Ниже приведены наиболее значимые позиции:

Бешенство – головной мозг (аммонов рог, продолговатый мозг).
Брюшной тиф, паратифы – кровь из сердца, желчь, печень, селезенка, легкие, почки, мозг, лимфатические узлы кишечника, содержимое толстого кишечника.
Грипп – кусочки трахеи, отделяемое носоглотки, соскоб со слизистой оболочки трахеи, кровь.
Дизентерия – содержимое нижних отделов толстой кишки, кровь, моча, мезентериальные лимфоузлы, печень, селезенка.
Дифтерия – пленки и отделяемое с пораженных участков слизистых оболочек (зева, носа, половых органов, глаз), кожа, кровь.
Менингококковые инфекции – спинномозговая жидкость, мозговые оболочки, кровь, слизь из зева, тканевая жидкость, гной.
Полиомиелит – мозг (особенно продолговатый и спинной), кровь, отделяемое носоглотки, содержимое тонкой и толстой кишок.
Сибирская язва – пораженные участки кожи и других тканей, лимфатические узлы, кровь, экссудаты, внутренние органы, спинномозговая жидкость, костный мозг.
СПИД – кровь из полости сердца.
Холера – три отрезка тонкой кишки длиной 10-15 см, желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы, печень, селезенка.
Чума, туляремия – лимфатические узлы (бубоны), кровь, внутренние органы (особенно легкие, селезенка, печень), слизь зева, мокрота, кусочки пораженной кожи, спинномозговая жидкость, костный мозг.
Энцефалиты – головной мозг, спинномозговая жидкость, кровь, периферические нервы, внутренние органы.

Полный перечень включает более 30 инфекций, включая актиномикоз, бруцеллез, герпес, коклюш, лептоспироз, листериоз, орнитоз, оспу, сап, сифилис, стафилококковые и стрептококковые инфекции, столбняк, сыпной тиф, токсоплазмоз, туберкулез, а также различные пищевые токсикоинфекции.

Обратите внимание: Документ содержит подробные указания для каждого заболевания – какие органы и в каком объеме необходимо изымать. Это позволяет лаборатории точно и быстро поставить правильный диагноз, что крайне важно для эпидемиологического контроля и юридической оценки причин смерти.

Кто должен забирать материал: бактериолог, а не патологоанатом

Редкий факт, о котором мало кто знает: Инструкция прямо указывает, что забор материала для бактериологического исследования должен производиться специалистом бактериологической лаборатории, а врачом-патологоанатомом — лишь в порядке исключения, при отсутствии бактериолога. Это принципиальное отличие от судебно-химического исследования, где материал забирает сам патологоанатом. Причина — высокая вероятность контаминации (загрязнения) материала при вскрытии, что может привести к ложным результатам. Бактериолог, присутствуя на вскрытии, использует специальные стерильные методики, минимизирующие риск попадания посторонней микрофлоры. Это требование остаётся актуальным и в современной патологоанатомической практике, хотя на практике далеко не всегда выполняется из-за нехватки бактериологов.

Комментарий юриста: Если результат бактериологического исследования вызывает сомнения, можно запросить информацию о том, кто именно производил забор материала — бактериолог или патологоанатом. Забор, выполненный патологоанатомом без участия бактериолога, может быть основанием для признания результатов исследования недостоверными. Это важно учитывать при судебных спорах, связанных с установлением причины смерти.

Для каждой инфекции — свой набор органов: более 30 вариантов

Инструкция содержит детальный перечень того, какие именно органы и биологические жидкости необходимо изымать для каждой нозологической формы — всего более 30 инфекционных заболеваний. Для холеры, например, требуются три отрезка тонкой кишки, желчный пузырь и регионарные лимфоузлы; для бешенства — только головной мозг (аммонов рог и продолговатый мозг); для СПИДа — кровь из полости сердца. Такой дифференцированный подход позволяет лаборатории целенаправленно искать конкретного возбудителя, не тратя время на исследование всего подряд. Это особенно важно, учитывая, что через 24 часа после смерти вероятность выявления большинства возбудителей резко снижается.

Комментарий юриста: Если в протоколе вскрытия указан неполный перечень изъятых органов или они не соответствуют предполагаемому диагнозу, это может быть основанием для сомнений в достоверности результатов. Родственники вправе запросить информацию о том, какие именно материалы были направлены на исследование, и при необходимости оспорить заключение в судебном порядке.

Стерильность — превыше всего: обжиг, спирт и никакого формалина

Инструкция предъявляет жёсткие требования к стерильности инструментов и посуды при заборе материала. Все инструменты, банки и пробирки должны быть обезжирены, промыты спиртом и обожжены. Это критически важно, поскольку даже незначительное загрязнение может привести к ложным результатам. В отличие от судебно-химического исследования, где формалин искажает результаты, для бактериологического исследования формалин вообще не используется — материал отправляется в нативном виде, а петли кишечника хранятся исключительно в холодильнике. Соблюдение этих правил — единственный способ гарантировать, что выделенный микроорганизм действительно является причиной смерти, а не случайным контаминантом.

Комментарий юриста: Нарушение правил стерильности при заборе материала может быть основанием для признания результатов бактериологического исследования недопустимым доказательством в суде. Если вы сомневаетесь в достоверности заключения о причине смерти, запросите информацию о том, как именно производился забор материала — с соблюдением всех требований стерильности или нет. Это может стать решающим аргументом при оспаривании результатов вскрытия.

Об инструкции

Документ 1994 года действует до сих пор

Как и Положение о судебно-химическом исследовании, данная Инструкция (Приложение № 17) входит в состав Приказа № 182 и продолжает применяться в патологоанатомической практике Москвы. Она не была отменена и остаётся действующим нормативным актом.

Более 30 инфекционных заболеваний охвачены перечнем

Инструкция содержит внушительный перечень из 32 инфекций – от банального гриппа до особо опасных (чума, сибирская язва, холера). Для каждой из них указаны конкретные объекты и объёмы забора, что делает документ универсальным руководством для патологоанатомов.

Особо опасные инфекции – особый порядок упаковки

При подозрении на ООИ (чума, холера, сибирская язва и др.) материал упаковывается в металлические пеналы и транспортируется спецтранспортом в лабораторию особо опасных инфекций. Это требование остаётся актуальным и в современной эпидемиологической практике.

Жёсткие сроки: 24 часа

Инструкция чётко указывает, что через 24 часа после смерти вероятность выделения возбудителя резко снижается, а для многих возбудителей становится нулевой. Это подчёркивает важность оперативного забора материала.

Важно запомнить:

Забор материала – строго стерильными инструментами.
Кровь и органы берутся в первые часы после смерти.
Для каждой инфекции – свой перечень объектов.
Особо опасные инфекции – особая упаковка и транспортировка.
Результаты исследования вклеиваются в протокол вскрытия и могут иметь юридическую силу.

Нужна помощь в организации похорон после вскрытия?

Мы поможем вам сориентироваться в сложной ситуации: подскажем, как правильно забрать тело из морга, организовать перевозку, оформить документы для захоронения или кремации. Наши специалисты проконсультируют по всем вопросам, связанным с организацией похорон, и возьмут на себя бюрократические формальности. Консультация бесплатна.

Звоните по телефону 8 (495) 943-00-90

ЧИТАЙТЕ ДРУГИЕ ПУБЛИКАЦИИ НА САЙТЕ:

Читайте другие публикации на сайте: