Свидетельское волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти после смерти.

 

 

Я,______________________________________________, гражданин _____________,

(фамилия, имя, отчество)                                                                              (страна)

извещаю, что являюсь доверителем и свидетелем ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ о достойном отношении к телу и памяти___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего)

в соответствии со статьей 6 Федерального Закона «О погребении и похоронном деле».

Мне поручено___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего)

«___»_______________200__ г. выразить его (ее) волю, заключающуюся в следующем (ненужное зачеркнуть):

1. Тело может (не может) быть подвергнуто патолого-анатомическому вскрытию при условии__________________________________________________________________

(содержание условия)

и может (не может) быть кремировано.

2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы или ткани из тела для нужд здравоохранения.

3. Желаю быть погребенным по: гражданскому, военному, религиозному (указать вероисповедание)__________________________________________, производственному (указать специальность)____________________________похоронному обряду.

4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):

новую могилу на кладбище ___________________________________________________;

(указать место расположения и название кладбища)

родственную могилу_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного родственника)

братскую могилу ___________________________________________________________;

(указать место расположения)

иное_______________________________________________________________________

(указать адрес места погребения)

Прошу похоронить меня

рядом с_____________________________________________

(указать лиц, ранее погребенных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант): захоронение в гробу в землю;

в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);

захоронение кремированного праха:

в урне в нише «стены скорби»;

в могиле (новой, родственной______________________________________________);

(указать лиц, ранее захороненных)

в шурфе на новом участке,

путем развеивания на специальном участке __________________________ кладбища;

в ином месте ____________________________________________________________ ;

(указать название места)

указать иные виды погребения ________________________________________________.

В качестве надгробия эпитафией прошу установить ____________________________

(указать вид)

Свою волю доверяю исполнить _____________________________________________. (указать родство, другие отношения, Ф. И. О. доверителя)

Свидетельское извещение составлено в_______________________________________

(указать адрес места составления, единиц экземпляров)

«___»________________200_ г.

Сведения о волеизъявлении приведены полностью и без искажений, с требованиями Федерального закона «О погребении и похоронном деле» ознакомлен(а), в чем и подписываюсь ______________________________________________________________

(подпись)

(_______________________________________________________________________) (расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых состоит к умершему)

Свидетельское извещение принял____________________________________________

(должность в специализированной службе

_________________________________________________________________________

по вопросом похоронного дела, фамилия, имя, отчество)

Дата «____»______________200__г.

М.П.

Отметка о возможности исполнить указанную волю

 

__________________________________________________________

(должность в специализированной службе по вопросам похоронного дела)

___________________

(подпись)

М.П.

«___»______20__ г.